M. Schmid, W. Blaicher Familiäres Mittelmeerfieber und Schwangerschaft ■ Hintergrund und Fragestellung

fatih
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Kayıt: 22 Mar 2016, 22:04

M. Schmid, W. Blaicher Familiäres Mittelmeerfieber und Schwangerschaft ■ Hintergrund und Fragestellung

Mesajgönderen fatih » 23 Kas 2016, 09:16

M. Schmid, W. Blaicher
Familiäres Mittelmeerfieber und Schwangerschaft ■ Hintergrund und Fragestellung
Die 33-jährige Ratsuchende ist an familiärem Mittelmeerfieber (FMF, OMIM #249100) erkrankt und zum Zeitpunkt der pränatalen genetischen Beratung in der 13. SSW. Im Rahmen einer molekulargenetischen Abklärung in Armenien konnten bei ihr 2 unterschiedliche Mutationen im für das Auftreten des FMF verantwortlichen MEFV-Gen festgestellt werden (Compound-Heterozygotie). Bis Eintreten der Schwangerschaft wurde die Erkrankung mittels Colchicin therapiert. Die Ratsuchende hat die Therapie aus Sorge vor unerwünschten Auswirkungen auf den Feten zu diesem Zeitpunkt selbst abgesetzt. Die sonstige Anamnese ist weitgehend unauffällig. Insbesondere liegt keine Verwandtenverbindung vor. Es wird nach dem Wiederholungsrisiko für das FMF in der bestehenden Schwangerschaft gefragt.
Das FMF ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, die gehäuft bei Bewohnern der östlichen Mittelmeerländer (z. B. Türkei, Nordafrika, Armenien) auftritt. Die Häufigkeit heterozygoter Mutationsträger in verschiedenen ethnischen Gruppen des mediterranen Raumes wird mit 3–20 % angegeben. Das MEFV-Gen ist am Chromosom 16p13 lokalisiert und kodiert das Protein Marenostrin/Pyrin, welches ein Regulator im Rahmen von Entzündungsreaktionen ist. Erkrankte haben in wechselnden Abständen kurz andauernde Fieberschübe mit intermittierenden Schmerzen im Abdomen, im Thorax, in den Gelenken und/oder in der Haut [1, 2]. Ursache ist eine Entzündung der Serosa (Peritoneum, Pleura, Gelenkkapseln). Sekundär kann sich bei 12–40 % der Patienten eine Amyloidose entwickeln, die prognostisch von
Bedeutung ist, da sie zu Organschädigungen
(Niere) führen kann. Es gibt keine kausale Therapie. Akute Schübe werden üblicherweise symptomorientiert (NSAR, Opioide) behandelt. Die Gabe von 1–2 mg Colchicin pro
Tag verhindert bei 60–75 % der Patienten die
Attacken oder verlängert die beschwerdefreien Intervalle und verzögert die Amyloid-Ablagerung in der Niere [3]. Der Wirkmechanismus
ist nicht vollständig geklärt. Die
Fieberschübe treten meist spontan ohne erkennbare Ursache auf. Als auslösende Faktoren werden Infektionen, Stress, Menstruation oder körperliche Belastung diskutiert. In 90 % der Fälle liegt das Alter bei Erstmanifestation vor dem 20. Lebensjahr. Die Prognose der Patienten wird im Wesentlichen vom Auftreten der Amyloidose vor allem in den Nieren (nephrotisches Syndrom) bestimmt.
Ohne Amyloidoseentwicklung ist eine normale Lebenserwartung wahrscheinlich. FMF wurde mit Infertilität und einem erhöhten Risiko für Frühaborte sowie einem erhöhten Risiko für Frühgeburtlichkeit assoziiert. Das perinatale Outcome ist jedoch, trotz erhöhtem Risiko für eine Frühgeburt, im Wesentlichen vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung
[1].
■ Procedere und Verlauf
Im Rahmen der Erstvorstellung erfolgt eine Blutabnahme zur molekulargenetischen Bestimmung des Überträgerstatus des Partners der Ratsuchenden. Es konnte dabei keine Mutation im MEFV-Gen festgestellt werden. Da es sich um einen autosomal rezessiven Erbgang handelt, ist somit nicht zu erwarten, dass Nachkommen des Paares an FMF erkranken, jedoch werden 100 % selbst Überträger für die Erkrankung sein. Im Falle eines positiven molekulargenetischen Befundes beim Partner wäre rein theoretisch auch eine invasive pränataldiagnostische Abklärung möglich. Das empirische Wiederholungsrisiko wäre dann 50 %.
Im Rahmen einer reprotoxikologischen Beratung wurde die Fortführung der Colchicintherapie empfohlen. Die Einnahme sollte kontinuierlich und lebenslang zur Anfallsprophylaxe und zur Verhinderung der Amyloidose erfolgen. Dementsprechend wird die Colchicintherapie bei Frauen und Männern auch bei bestehendem Kinderwunsch fortgesetzt; bei Frauen auch in der Gravidität und während der Laktation. Trotz antimitotischer Wirkungsweise konnte eine teratogene Wirkung von Colchicin im Rahmen einer Untersuchung von > 900 im 1. Trimenon behandelten Schwangeren bisher nicht nachgewiesen werden [4]. Darüber hinaus scheint die Behandlung des FMF mit Colchicin zur Senkung des Abortrisikos gegenüber unbehandelten Frauen zu führen [1]. Ohne Therapie kommt es in der Schwangerschaft häufiger zur Verschlechterung der Symptomatik und in weiterer Folge können erhebliche maternale Komplikationen
(z. B. Nierenversagen, Hypertonie, Präeklampsie/Eklampsie, thrombembolische Ereignisse) und fetale Entwicklungsstörungen wie
z. B. Wachstumsretardierung auftreten. Eine Colchicin-Therapie im 1. Trimenon erfordert keinen risikobegründeten Schwangerschaftsabbruch.
Auch eine pränatale Chromosomenuntersuchung (Chorionzottenbiopsie, Amniozentese) wird derzeit nicht routinemäßig empfohlen, kann jedoch insbesondere bei präkonzeptioneller Einnahme nach sorgfältiger NutzenRisikoabwägung durchgeführt werden. Ein ErstTrimester-Screening und ein Organscreening in der 20./21. SSW werden unabhängig davon in jedem Fall empfohlen.
Da FMF einen unabhängigen Risikofaktor für Frühgeburtlichkeit darstellt, ist eine engmaschige Betreuung während der Schwangerschaft indiziert. Insbesondere regelmäßige sonographische Kontrollen der Zervixlänge (z. B. alle 2 Wochen ab der 16.–34. SSW) gemäß dem an unserer Abteilung etablierten Betreuungsschema
bei erhöhtem Risiko für eine
Frühgeburt sind von Vorteil. Im Rahmen dieser
Kontrollen wurde die Ratsuchende alle 4
Wochen auch internistisch untersucht. Bei
Zeichen eines akuten Schubes während der
Schwangerschaft ist üblicherweise eine stationäre Aufnahme zur interdisziplinären Betreuung (Rheumatologie, Geburtshilfe) notwendig. Insbesondere auf das Auftreten von vorzeitigen Wehen durch die im Rahmen eines akuten Schubes auftretende Peritonitis ist zu achten.
Kommentar
Der vorliegende Fall unterstreicht, wie wichtig eine frühzeitige Zuweisung zur genetischen Beratung ist. Wir konnten zeigen, dass 37,2 % der Ratsuchenden erst nach eingetretener Schwangerschaft unserer Ambulanz zugewiesen werden. Das durchschnittliche Gestationsalter war in diesem Kollektiv 13,6 Wochen [5]. Im Sinne einer „prepare for pregnancy“-Abklärung sollte eine Zuweisung bei auffälliger
Anamnese und/oder Zugehörigkeit zu einer ethnischen oder geographischen Gruppe mit erhöhtem Risiko für eine bestimmte genetische Erkrankung bereits vor Eintritt einer Schwangerschaft erfolgen.
Neben dem FMF sind vor allem die
Sichelzellanämie (Schwarzafrika), BetaThalassämie
(östliche Mittelmeerländer) und die Alpha-Thalassämie (Südostasien) weitere Beispiele für genetische Erkrankungen, an die man bei Ratsuchenden aus bestimmten geographischen Gebieten denken sollte. Auf die spezielle Abklärung von Ratsuchenden aus der ethnischen Gruppe der Ashkenazi-Juden werden wir in einem unserer nächsten Beiträge gesondert eingehen. In unserem Fall hätte eine frühere Zuweisung eine informierte Entscheidung der Ratsuchenden über das Fortführen der Colchicintherapie ermöglicht.
LITERATUR
1. Ben-Chetrit E, Levy M. Reproductive system in familialMediterranean fever: an overview. Ann Rheum Dis 2003; 62: 916–9.
2. Mijatovic V, Hompes PG, Wouters MG. Familial Mediterraneanfever and its implications for fertility and pregnancy.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108: 171–6.
3. Michael O, Goldman RD, Koren G; Motherisk Team.Safety of colchicine therapy during pregnancy. Can Fam Physician 2003; 49: 967–9.
4. Berkenstadt M, Weisz B, Cuckle H, Di-Castro M,Guetta E, Barkai G. Chromosomal abnormalities and birth defects among couples with colchicine treated familial Mediterranean fever. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:
1513–6.
5. Schmid M, Drahonsky R, Fast-Hirsch C, BaumühlnerK, Husslein P, Blaicher W. Timing of referral for prenatal genetic counselling. Prenat Diagn 2009; 29: 156–9. Korrespondenzadresse:
Dr. Maximilian Schmid
Univ.-Prof. Dr. Wibke Blaicher
Univ.-Klinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20 E-Mail:
maximilian.schmid@meduniwien.ac.at, wibke.blaicher@meduniwien.ac.at
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